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Vogd, Werner

Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität


Eine qualitativ rekonstruktive Studie unter dem besonderen Blickwinkel von Rahmen (»frames«) und Rahmungsprozessen


Reihe: Akademische Abhandlung zur Soziologie
ISBN 978-3-89700-404-7
2004
Preis: 49,90 €
439 Seiten

Buchcover


Abstract

"Fragestellung: Der wissenschaftlich ausgebildete Arzt verkörpert per se die Werte einer aufgeklärten, modernen Gesellschaft. Er stellt gleichsam das Sinnbild eines zweckrationalen Menschen dar, und auch die Ärzte selbst sehen sich gerne in dieser Rolle. Doch stimmt dieses Selbstbild mit der Wirklichkeit überein oder ist die Rationalität des Mediziners letztlich nur ein Artefakt, das dadurch genährt wird, weil eben alle von ihm erwarten, dass er rational und wissend handelt? Wird er nicht erst deshalb zum Entscheider, weil ihm die Rolle des Entscheiders zugewiesen wird und ihm schließlich nichts anderes übrig bleibt, als die an ihn gestellte Herausforderung anzunehmen? Zeigt sich möglicherweise – beim genaueren Hinsehen – vieles, was vermeintlich rational und überlegt erscheint, als habituelle Routine, als Systemrationalitäten oder überindividuelle Gesetzlichkeiten, deren Regeln man bestenfalls erahnen kann? Sind nicht oftmals die Verhältnisse „klüger“ als die Individuen und werden nicht viele Behandlungsentscheidungen durch die vielfältigen sozialen Prozesse innerhalb des Behandlungssystems vorstrukturiert (Patientenakte, diagnostische Routinen, Tagesablauf des Krankenhauses etc.), so dass die ärztliche Entscheidung gleichsam dann nur noch das Tüpfelchen auf dem „i“ darstellt? Wie gelingt es Ärzten angesichts von medizinischer, psychischer, ökonomischer, sozialer und rechtlicher Unsicherheit zu entscheiden? Oder anders herum: Wie gewinnt medizinische Praxis ihre Sicherheit des Handelns auch unter der Voraussetzung von Nicht-Wissen? Kann es weiterhin sinnvoll sein, Entscheidungen einem Individuum zuzurechnen, oder kommt man in der Analyse ärztlicher Entscheidungsprozesse weiter, wenn man diese Phänomene als ein überpersonales bzw. „transpersonales“ Phänomen auffasst?
Methodik: Die oben genannten Fragen ernsthaft angehen zu wollen, verlangt tief in die Welt der Praxis einzudringen. Dabei kann es nicht ausreichen, sich auf die Schilderungen und Reflexionen der Akteure zu verlassen - sondern die Feldforschung muss hier die Methode der Wahl darstellen, denn die Prozesse der Praxis müssen unter Realbedingungen verfolgt werden können. Insbesondere den Beobachtungsprotokollen kommt damit die Aufgabe zu, die realen Zeitverhältnisse dieser Abläufe widerzuspiegeln, denn erst hierdurch gelingt es, die Spannung zwischen der Praxis einerseits und den Begründungen und Reflexionen über die Praxis andererseits für die Rekonstruktion der Entscheidungsprozesse nutzen zu können. Vier Feldforschungsaufenthalte in unterschiedlichen medizinischen Abteilungen (Chirurgie, psychosomatische Medizin, zwei internistische Stationen) liefern das Ausgangsmaterial für die Rekonstruktion der ärztlichen Entscheidungsprozesse. Mit den ärztlichen und einigen nichtärztlichen Mitarbeitern der untersuchten Stationen wurden darüber hinaus Leitfaden-Interviews durchgeführt.
Die Auswertung des empirischen Materials erfolgt anlehnend an die dokumentarische Methode von Bohnsack in den drei Schritten „formulierende Interpretation“, „reflektierende Interpretation“ und „komparative Analyse“. Diese wissenssoziologisch ausgerichtete Methodologie erlaubt es, die sozialen Prozesse, und weniger die Personen, in den Vordergrund der Analysen zu stellen. Hierdurch wird es möglich, die Differenz zwischen Handlungspraxis und den Akteurstheorien über diese Handlungspraxis weitaus mehr als üblich ernst zu nehmen. Darüber hinaus werden verschiedene für diese Arbeit relevant erscheinende Kandidaten einer soziologischen Theorie des Entscheidens dahingehend abgeklopft, inwieweit sich hieraus sinnvolle Fragen an das empirische Material stellen lassen (im Einzelnen: die Rational-Choice-Theorie, die Goffman’sche Rahmenanalyse, die Bourdieu’sche Konzeption von Habitus und Feld, die Oevermann’sche Theorie der sozialen Deutungsmuster und die Luhmann’sche Organisationstheorie). Die Spannung zwischen soziologischer Theorie und (untersuchter) Praxis soll hier genutzt werden, um eine vorschnelle Typenbildung, die dann letztlich nur wenig über das Verständnis des common sense hinausgeht, zu vermeiden. Die eigentliche Rekonstruktion der ärztlichen Entscheidungsprozesse verläuft in einer mehrstufigen komparativen Analyse, innerhalb der die Be- und Verhandlung verschiedener Themenkomplexe in den unterschiedlichen Abteilungen gegenübergestellt werden.
Ergebnisse: Auch wenn sich die empirische Realität überaus komplex zeigt und entsprechend auch in den Beobachtungsprotokollen die vielfältigsten Fassetten aufscheinen, so kristallisiert sich dennoch auf allen untersuchten Stationen ein Leitproblem heraus, das die Entscheidungsdynamik in vielen Fällen prägt - nämlich der Konflikt zwischen ärztlichem Ethos und der ökonomisch administrativen Rationalität. Auf der einen Seite steht der ärztliche Wunsch, bestmöglich dem Wohle des Patienten zu dienen, ihn gut betreut zu wissen, seine Krankheit ausführlich zu untersuchen und ihm schließlich die bestmögliche Therapie anbieten zu können. Auf der anderen Seite steht die Organisation Krankenhaus mit ihren institutionellen Grenzen. Wünschenswerte Betreuungsangebote können ärztlicherseits nicht immer geleistet werden - sei es deshalb, weil deren Finanzierung durch die Kassen nicht mehr geleistet werden kann, oder auch eben nur, weil man sich aus Gründen begrenzter Leistungskapazität nicht noch mehr um den Patienten kümmern kann. Auf allen Stationen stellt sich die Aufgabe, eine geschickte Balance zwischen dem Ärztlich-Fachlichem und dem Ökonomisch-Administrativen zu finden. In diesem Sinne stellt dieses gemeinsame Bezugsproblem eine Schlüsselkategorie für die vorgelegten Analysen dar, denn jede medizinische Organisation muss sich diesem Balanceakt stellen und entsprechende Lösungswege (er-)finden. Gewissermaßen besteht die organisatorische Eigenleistung einer Station bzw. einer Abteilung gerade dann darin, funktionell äquivalente Antwort(en) auf dieses Leitproblem hervorzubringen. Aus dem Vergleich der Abteilungen ergeben sich dann Hinweise für die Entwicklung einer differenzierteren Typik, denn je nach Thema, medizinischer Disziplin und Kultur werden diese Probleme unterschiedlich verhandelt und bearbeitet.
Die empirisch rekonstruierten Fallbeispiele lassen sich zu drei unterschiedlichen Themenkomplexen zusammenfassen. In den medizinisch komplexen Fallproblematiken stellt sich der medizinische Gegenstand dem ärztlichen Team selbst in solch komplizierter Form dar, dass dieser das Behandlungssystem zu überfordern droht. Beim Thema Behandlung palliativer Fälle steht das Krankenhaus vor dem Problem, eine angemessene Betreuung von sterbenden bzw. unheilbar kranker Patienten zu leisten, und hinsichtlich des Themas „schwierige“ Patienten wird das Behandlungssystem dadurch irritiert, dass sich Patienten – aus welchen Gründen auch immer – nicht entsprechend der üblichen Rollenerwartungen verhalten. Ereignisse aus diesen drei Themenfeldern können – wenngleich in unterschiedlicher Ausformung und Charakteristik - die normalen Abläufe auf der Station gefährden und verlangen deshalb vom Behandlungsteam besondere Aufmerksamkeit und Beachtung. Sie stellen „Verstörungen“ dar, die Entscheidungen provozieren bzw. Entscheidungsbedarf wecken. Da diese Geschehnisse ihrerseits keineswegs selten auftreten, entwickeln die Stationen spezifische Modi Operandi, um mit solchen Irritationen umzugehen. Es entstehen mehr oder weniger routinierte Muster, wie denn nun in solchen Fällen vorgegangen."


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978-3-89700-404-7 Ärztliche Entscheidungsprozesse des Krankenhauses im Spannungsfeld von System- und Zweckrationalität 49,90 €

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