Abstract
"Fragestellung: Der wissenschaftlich ausgebildete Arzt verkörpert per se
die Werte einer aufgeklärten, modernen Gesellschaft. Er stellt gleichsam
das Sinnbild eines zweckrationalen Menschen dar, und auch die Ärzte selbst
sehen sich gerne in dieser Rolle. Doch stimmt dieses Selbstbild mit der Wirklichkeit
überein oder ist die Rationalität des Mediziners letztlich nur ein
Artefakt, das dadurch genährt wird, weil eben alle von ihm erwarten, dass
er rational und wissend handelt? Wird er nicht erst deshalb zum Entscheider,
weil ihm die Rolle des Entscheiders zugewiesen wird und ihm schließlich
nichts anderes übrig bleibt, als die an ihn gestellte Herausforderung anzunehmen?
Zeigt sich möglicherweise – beim genaueren Hinsehen – vieles,
was vermeintlich rational und überlegt erscheint, als habituelle Routine,
als Systemrationalitäten oder überindividuelle Gesetzlichkeiten, deren
Regeln man bestenfalls erahnen kann? Sind nicht oftmals die Verhältnisse
„klüger“ als die Individuen und werden nicht viele Behandlungsentscheidungen
durch die vielfältigen sozialen Prozesse innerhalb des Behandlungssystems
vorstrukturiert (Patientenakte, diagnostische Routinen, Tagesablauf des Krankenhauses
etc.), so dass die ärztliche Entscheidung gleichsam dann nur noch das Tüpfelchen
auf dem „i“ darstellt? Wie gelingt es Ärzten angesichts von medizinischer,
psychischer, ökonomischer, sozialer und rechtlicher Unsicherheit zu entscheiden?
Oder anders herum: Wie gewinnt medizinische Praxis ihre Sicherheit des Handelns
auch unter der Voraussetzung von Nicht-Wissen? Kann es weiterhin sinnvoll sein,
Entscheidungen einem Individuum zuzurechnen, oder kommt man in der Analyse ärztlicher
Entscheidungsprozesse weiter, wenn man diese Phänomene als ein überpersonales
bzw. „transpersonales“ Phänomen auffasst?
Methodik: Die oben genannten Fragen ernsthaft angehen zu wollen, verlangt tief
in die Welt der Praxis einzudringen. Dabei kann es nicht ausreichen, sich auf
die Schilderungen und Reflexionen der Akteure zu verlassen - sondern die Feldforschung
muss hier die Methode der Wahl darstellen, denn die Prozesse der Praxis müssen
unter Realbedingungen verfolgt werden können. Insbesondere den Beobachtungsprotokollen
kommt damit die Aufgabe zu, die realen Zeitverhältnisse dieser Abläufe
widerzuspiegeln, denn erst hierdurch gelingt es, die Spannung zwischen der Praxis
einerseits und den Begründungen und Reflexionen über die Praxis andererseits
für die Rekonstruktion der Entscheidungsprozesse nutzen zu können.
Vier Feldforschungsaufenthalte in unterschiedlichen medizinischen Abteilungen
(Chirurgie, psychosomatische Medizin, zwei internistische Stationen) liefern
das Ausgangsmaterial für die Rekonstruktion der ärztlichen Entscheidungsprozesse.
Mit den ärztlichen und einigen nichtärztlichen Mitarbeitern der untersuchten
Stationen wurden darüber hinaus Leitfaden-Interviews durchgeführt.
Die Auswertung des empirischen Materials erfolgt anlehnend an die dokumentarische
Methode von Bohnsack in den drei Schritten „formulierende Interpretation“,
„reflektierende Interpretation“ und „komparative Analyse“.
Diese wissenssoziologisch ausgerichtete Methodologie erlaubt es, die sozialen
Prozesse, und weniger die Personen, in den Vordergrund der Analysen zu stellen.
Hierdurch wird es möglich, die Differenz zwischen Handlungspraxis und den
Akteurstheorien über diese Handlungspraxis weitaus mehr als üblich
ernst zu nehmen. Darüber hinaus werden verschiedene für diese Arbeit relevant erscheinende Kandidaten einer soziologischen Theorie des Entscheidens dahingehend abgeklopft, inwieweit sich hieraus sinnvolle Fragen an das empirische Material stellen lassen (im Einzelnen: die Rational-Choice-Theorie, die Goffman’sche Rahmenanalyse, die Bourdieu’sche Konzeption von Habitus und Feld, die Oevermann’sche
Theorie der sozialen Deutungsmuster und die Luhmann’sche Organisationstheorie).
Die Spannung zwischen soziologischer Theorie und (untersuchter) Praxis soll
hier genutzt werden, um eine vorschnelle Typenbildung, die dann letztlich nur
wenig über das Verständnis des common sense hinausgeht, zu vermeiden.
Die eigentliche Rekonstruktion der ärztlichen Entscheidungsprozesse verläuft
in einer mehrstufigen komparativen Analyse, innerhalb der die Be- und Verhandlung
verschiedener Themenkomplexe in den unterschiedlichen Abteilungen gegenübergestellt
werden.
Ergebnisse: Auch wenn sich die empirische Realität überaus komplex
zeigt und entsprechend auch in den Beobachtungsprotokollen die vielfältigsten
Fassetten aufscheinen, so kristallisiert sich dennoch auf allen untersuchten
Stationen ein Leitproblem heraus, das die Entscheidungsdynamik in vielen Fällen
prägt - nämlich der Konflikt zwischen ärztlichem Ethos und der
ökonomisch administrativen Rationalität. Auf der einen Seite steht
der ärztliche Wunsch, bestmöglich dem Wohle des Patienten zu dienen,
ihn gut betreut zu wissen, seine Krankheit ausführlich zu untersuchen und
ihm schließlich die bestmögliche Therapie anbieten zu können.
Auf der anderen Seite steht die Organisation Krankenhaus mit ihren institutionellen
Grenzen. Wünschenswerte Betreuungsangebote können ärztlicherseits
nicht immer geleistet werden - sei es deshalb, weil deren Finanzierung durch
die Kassen nicht mehr geleistet werden kann, oder auch eben nur, weil man sich
aus Gründen begrenzter Leistungskapazität nicht noch mehr um den Patienten
kümmern kann. Auf allen Stationen stellt sich die Aufgabe, eine geschickte
Balance zwischen dem Ärztlich-Fachlichem und dem Ökonomisch-Administrativen
zu finden. In diesem Sinne stellt dieses gemeinsame Bezugsproblem eine Schlüsselkategorie
für die vorgelegten Analysen dar, denn jede medizinische Organisation muss
sich diesem Balanceakt stellen und entsprechende Lösungswege (er-)finden.
Gewissermaßen besteht die organisatorische Eigenleistung einer Station
bzw. einer Abteilung gerade dann darin, funktionell äquivalente Antwort(en)
auf dieses Leitproblem hervorzubringen. Aus dem Vergleich der Abteilungen ergeben
sich dann Hinweise für die Entwicklung einer differenzierteren Typik, denn je nach Thema, medizinischer Disziplin und Kultur werden diese Probleme unterschiedlich verhandelt und bearbeitet.
Die empirisch rekonstruierten Fallbeispiele lassen sich zu drei unterschiedlichen Themenkomplexen zusammenfassen. In den medizinisch komplexen Fallproblematiken
stellt sich der medizinische Gegenstand dem ärztlichen Team selbst in solch komplizierter Form dar, dass dieser das Behandlungssystem zu überfordern droht. Beim Thema Behandlung palliativer Fälle steht das Krankenhaus vor dem Problem, eine angemessene Betreuung von sterbenden bzw. unheilbar kranker Patienten zu leisten, und hinsichtlich des Themas „schwierige“ Patienten wird das Behandlungssystem dadurch irritiert, dass sich Patienten – aus welchen Gründen auch immer – nicht entsprechend der üblichen Rollenerwartungen verhalten. Ereignisse aus diesen drei Themenfeldern können – wenngleich in unterschiedlicher Ausformung und Charakteristik - die normalen Abläufe auf der Station gefährden und verlangen deshalb vom Behandlungsteam besondere Aufmerksamkeit und Beachtung. Sie stellen „Verstörungen“ dar, die Entscheidungen provozieren bzw. Entscheidungsbedarf wecken. Da diese Geschehnisse ihrerseits keineswegs selten auftreten, entwickeln die Stationen spezifische Modi Operandi, um mit solchen Irritationen umzugehen. Es entstehen mehr oder weniger routinierte Muster, wie denn nun in solchen Fällen vorgegangen."
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